VZOR č. 2 Žádost o vydání rozhodnutí o opatření na sousedním pozemku (volná varianta formuláře)

Stáhnout vzor

Obecní úřad Blatná

odbor stavební úřad

Komenského 2

252 00 Blatná

V Blatné dne 16. 7. 2007

Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OPATŘENÍ NA SOUSEDNÍM POZEMKU PRO PROVEDENÍ STAVBY

I. Žadatel (stavebník):

□ fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)

■ fyzická osoba – stavba souvisí s její podnikatelskou činností

jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ právnická osoba

název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

1. Jan Horák – elektro AZ

   Lípová 21, 252 00 Blatná

   IČ 111122233

Žádá-li více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

□  ano  □ ne

II. Žadatel jedná

□ samostatně

■ je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/ /adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):

1. Atelier gama s. r. o.

   Písková 2, 252 00 Blatná

III. Údaje o povolené stavbě

označení a účel stavby podle povolení (stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora)

Stavba skladu elektropřístrojů. Stavba byla umístěna a povolena na společné hranici pozemku stavby a sousedního pozemku č. parc. 131 k. ú. Boršov.

pozemky, na nichž je stavba povolena

č. parc. 132, 133/1 k. ú. Boršov

IV. Datum a číslo jednací územního rozhodnutí, územního souhlasu, stavebního povolení, veřejnoprávní smlouvy, oznámení stavby s vydaným certifikátem autorizovaného inspektora, ohlášení stavby stavebnímu úřadu, popřípadě povolení změny stavby před dokončením (nehodící se rozhodnutí nebo opatření se škrtne)

Stavební povolení zn. OV 258/07/Bl ze dne 24. 4. 2007

V. Způsob provedení stavby

■ zhotovitelem

1. Stavex s. r. o., Krajní 8, 222 00 Králov, IČ 258945637

□ svépomocí

1. □ s osobou vykonávající stavební dozor: .................................. (jméno a příjmení)

   □ se stavbyvedoucím: ............................................. (jméno a příjmení)

VI. Sousední pozemky a stavby, z nichž by měla být stavba prováděna

VII.   Navržený zábor sousední nemovitosti

S vlastníkem této nemovitosti nebyla dohoda uzavřena.

Rozsah záboru:

Pás…