VZOR č. 2 Žádost o vydání rozhodnutí o opatření na sousedním pozemku (volná varianta formuláře)

Stáhnout vzor

Obecní úřad Blatná

odbor stavební úřad

Komenského 2

252 00 Blatná

V Blatné dne 16. 7. 2007

Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OPATŘENÍ NA SOUSEDNÍM POZEMKU PRO PROVEDENÍ STAVBY

I. Žadatel (stavebník):

□ fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)

■ fyzická osoba – stavba souvisí s její podnikatelskou činností

jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ právnická osoba

název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

1. Jan Horák – elektro AZ

   Lípová 21, 252 00 Blatná

   IČ 111122233

Žádá-li více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

□  ano  □ ne

II. Žadatel jedná

□ samostatně

■ je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/ /adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):

1. Atelier gama s. r. o.

   Písková 2, 252 00 Blatná

III. Údaje o povolené stavbě

označení a účel stavby podle povolení (stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora)

Stavba skladu elektropřístrojů. Stavba byla umístěna a povolena na společné hranici pozemku stavby a sousedního pozemku č. parc. 131 k. ú. Boršov.

pozemky, na nichž je stavba povolena

č. parc. 132, 133/1 k. ú. Boršov

IV. Datum a číslo jednací územního rozhodnutí, územního souhlasu, stavebního povolení, veřejnoprávní smlouvy, oznámení stavby s vydaným certifikátem autorizovaného inspektora, ohlášení stavby stavebnímu úřadu, popřípadě povolení změny stavby před dokončením (nehodící se rozhodnutí nebo opatření se škrtne)

Stavební povolení zn. OV 258/07/Bl ze dne 24. 4. 2007

V. Způsob provedení stavby

■ zhotovitelem

1. Stavex s. r. o., Krajní 8, 222 00 Králov, IČ 258945637

□ svépomocí

1. □ s osobou vykonávající stavební dozor: ……………………………. (jméno a příjmení)

   □ se stavbyvedoucím: ……………………………………… (jméno a příjmení)

VI. Sousední pozemky a stavby, z nichž by měla být stavba prováděna

Obec	Katastrální území	Parcelní č., č. p., č. ev.	Druh pozemku nebo stavby
Blatná	Boršov	č. parc. 131	plocha ostatní

VII.   Navržený zábor sousední nemovitosti

S vlastníkem této nemovitosti nebyla dohoda uzavřena.

Rozsah záboru:

Pás pozemku podél společné hranice pozemků č. parc. 132 a 131 v šíři 2 m a délce 21 m je vyznačený v přiložené…