5.2.5.6
Žádost o vydání rozhodnutí o ochranném pásmu
Ing. Bohumír Číhal
NahoruŽÁDOST O VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO ÚZEMNÍHO ROZHODNUTÍ A STAVEBNÍHO POVOLENÍ
NahoruPříloha č. 6 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ...................................................................
Ulice: ...................................................................
PSČ, obec: ...................................................................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO ÚZEMNÍHO ROZHODNUTÍ A STAVEBNÍHO POVOLENÍ
podle ustanovení § 94 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a podle § 13a vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
NahoruČÁST A
I. Identifikační údaje stavebního záměru
(název stavby, / změna stavby, druh a účel stavby / změny stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb, místo stavby / změny stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční), účel stavby)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II. Pozemky, mna kterých se stavba umísťuje
Umísťuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojujíe údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: □ ano □ ne
III. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osob uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon:................................................................................................................................
Fax / e-mail: ...................................................................................................................................................
Datová schránka:..............................................................................................................................................
Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
IV. Stavebník jedná
□ samostatně
□ je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon:...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ..................................................................................................................................................
Datová schránka:............................................................................................................................................
V. Údaje o stavebním záměru a jeho popis
□ nová stavba
□ změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)
□ soubor staveb
□ podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
□ stavby zařízení staveniště
□ stavba byla umístěna územním rozhodnutím / územním souhlasem / veřejnoprávní smlouvou
které vydal ............................................................................................................................................
dne..............................................pod č. j. ...............................................................................................
Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jeho členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba nebo stavební úpravy) se navrhují z důvodu změny v užívání stavby: □ ne
□ ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby.............................................................................
… 